Les Troubles de la Thyroïde
Les hormones thyroïdiennes
Le goitre
A)L'HYPOTHYROÏDIE
1)-TSH élevée
2)-La thyroïdite auto-immune ou maladie de Hashimoto
3)-Hypothyroïdie infra-clinique
4)-La thyroïdite du post-partum
5)-Les hypothyroïdites iatrogènes
6)-L'hypothyroïdie de l'enfant
B)L'HYPERTHYROÏDIE
1)-Les signes de la thyrotoxicose
2)-La maladie de Basedow
3)-Les nodules
C)LE CANCER
conseils
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Les Troubles de la Thyroïde
LES DYSFONCTIONNEMENT THYROÏDIEN SONT LES PLUS FRÉQUENT DES TROUBLES HORMONAUX. ILS SE MANIFESTENT PAR DIFFÉRENTS SIGNES CLINIQUES D'APPEL QUI DOIVENT TOUJOURS ÊTRE CONFIRMÉS PAR DES EXAMENS

LA THYROÏDE
La thyroïde est la plus complexe des glandes endocrines, la plus fragile aussi. Son dysfonctionnement peut perturber tout l'organisme. Cette petite glande se situe chez l'adulte juste au-dessous de la pomme d'Adam et pèse environ 20 à 25 g. Elle est formée de deux lobes réunis par un isthme, derrière lesquels se trouvent les parathyroïdes. Elle comprend deux parties distinctes : les vésicules qui sécrètent les hormones iodées et les cellules C parafolliculaires qui sécrètent un polypeptide, la calcitonine.

Les hormones thyroïdiennes
Les deux principales hormones thyroïdiennes sont la thyroxine ou T4 qui contient quatre atomes d'iode et la tri-iodothyronine ou T3 qui contient trois atomes d'iode. La thyroïde sécrète surtout de la T4, alors que la T3 retrouvée dans le sang provient pour l'essentiel de la conversion périphérique de T4 en T3. La thyroïde est commandée par l'hypophyse, elle-même sous l'influence de l'hypothalamus (axe hypothalamohypophysaire).L'hypothalamus secrète une hormone, la TRH (thyrotropin releasing hormone) qui stimule la thyréostimuline hypophysaire (TSH). On passe donc successivement de la TRH à la TSH puis à la T4 et à la T3. Tout le système est fondé sur le principe du rétrocontrôle (feed-back) négatif : lors­qu'elles sont produites en quantité convenable, les hormones thyroïdiennes T3 et T4 bloquent la sortie de la TSH qui ne commence à agir que lorsque leur niveau s'abaisse. Lorsque l'on soupçonne un désordre thyroïdien, il est ainsi important de doser la TSH. En effet, le premier signe d'une hyperthyroïdie est l'abaissement de la TSH. Inversement, une élévation même minime de la TSH peut traduire une hypothyroïdie.

Le goitre
Le goitre est une hypertrophie diffuse de la thyroïde due à une hyperplasie des cellules folliculaires. C'est une affection très répandue dans le monde. La carence iodée ayant été reconnue comme la cause principale du goitre endémique, l'OMS préconise, depuis de nombreuses années déjà, des programmes de supplémentation en iode, principalement par iodation du sel alimentaire. En France, cette affection que l'on rencontrait autrefois dans les régions montagneuses éloignées de la mer (Alpes, Vosges) où la population était carencée en iode a pratiquement disparu.

A) L'HYPOTHYROÏDIE

1) TSH élevée
L'hypothyroïdie est une maladie fréquente et qui se soigne bien. hypothyroïdie se définit comme un déficit de production des hormones thyroïdiennes. En fonction de l'organe atteint, on distingue : l'hypothyroïdie primaire résultant d'une atteinte primitive de la thyroïde et l'hypothyroïdie secondaire consécutive à une atteinte de l'hypophyse ou de l'hypothalamus (rare). hypothyroïdie primaire touche 0,4 % de la population et 1 % de la population âgée avec un sex-ratio ommes/femmes de un pour quatre. L'hypo­thyroïdie infra-clinique (symptomatologie fruste, TSH élevée, T4 normale) atteint 10 des femmes de plus de 55 ans.

Un ralentissement global
L'hypothyroïdie caricaturale est rare. Les signes sont plutôt discrets lors de son installation. Elle peut se manifester par différents signes cliniques et/ou biologiques
• Généraux : asthénie, prise de poids, frilosité, apnées du sommeil.
• Neuropsychiques : parole lente, léthargie, voire dépression, neuropathie périphérique, crampes, syndrome du canal carpien.
• Cardiovasculaires : bradycardie sinusale, élévation de la PA diastolique, péricardite.
• Cutanéo-muqueux : myxoedème, xérose cutanée, cheveux secs et cassants, raréfaction des sourcils, ongles striés,raucité de la voix, hypoacousie.
• Digestifs : constipation, lithiase biliaire.
• Biologiques : anémie macrocytaire, hypercholestérolémie avec augmentation des LDL, hyponatrémie. La confirmation du diagnostic repose sur le dosage de la THS ultrasensible dont l'élévation définit l'hypothyroïdie. En seconde intention, il est recommandé de doser la thyroxine (T4) libre pour apprécier l'intensité du déficit hormonal et identifier une hypothyroïdie infra­clinique où la T4 libre reste normale. Il faut aussi doser les anticorps anti-TPO, à la recherche d'une hypothyroïdie auto-immune.

2) La thyroïdite auto-immune ou maladie de Hashimoto
Dans ce cas, les anticorps anti-TPO et anti­thyroglobuline sont fortement positifs. Cependant, leur titre n'est pas corrélé à l'intensité de l'hypothyroïdie : ils représentent uniquement un marqueur de la maladie. La maladie de Hashimoto affecte le plus souvent la femme après 40 ans et revêt de nombreuses formes cliniques selon les différents stades évolutifs. Elle se caractérise par l'existence d'un goitre hétérogène, ferme voire dur et, au stade ultime une thyroïde atrophique. L'échographie montre une thyroïde, hétérogène, pseudo­nodulaire, dont la vascularisation est augmentée au doppler couleur. Il peut exister des antécédents familiaux d'hypothyroïdie ainsi qu'une association à d'autres maladies auto­immunes (polyarthrite rhumatoïde, anémie de Biermer, sclérodermie).

3) Hypothyroïdie infra-clinique
Très fréquente, elle peut évoluer vers l'hypothyroïdie patente et justifie, si elle n'est pas traitée d'emblée, un suivi de la TSH à 3 mois, puis tous les 6 mois s'il existe des anticorps antithyroperoxydase (anti-TPO). En cas d'élévation régulière de la TSH, cette fréquence peut être ramenée à 3 mois. La décision de traiter dépend du niveau de TSH (< ou > 10 mUI/1), du rapport bénéfices/ risques sur le plan cardiovasculaire, de l'apparition de signes cliniques et de la présence d'anticorps anti-TPO.

Situations particulières :

4) La thyroïdite du post-partum
Elle survient au décours de l'accouchement, parfois après une brève phase d'hyper­thyroïdie, chez des femmes ayant un titre élevé d'anti-TPO tout au long de la grossesse. Son incidence est de 1 à 2 %. hypothyroïdie est spontanément régressive après quelques mois et ne persiste que chez moins de 20 % des jeunes mères. Lorsqu'elle est symptomatique, la thyroïdite du post-partum se manifeste par une asthénie, un syndrome dépressif et elle est parfois confondue avec le baby blues. Le risque de récidive lors des grossesses ultérieures est de l'ordre de 30 %.

5) Les hypothyroïdites iatrogènes
Elles sont causées par des antithyroïdiens de synthèse qui dépassent le but recherché, des médicaments iodés tels que l'amiodarone (Cordarone®) ou les opacifiants radiologiques. Les sels de lithium prescrits au long cours peuvent aussi provoquer un goitre simple, puis une hypothyroïdie. On peut encore citer les hydantoines, la phénylbutazone, les cytokines, le cobalt, le brome...

6) L'hypothyroïdie de l'enfant
C'est la plus fréquente des endocrinopathies de l'enfant (1 sur 3000 à 4000 naissances). Elle est beaucoup plus grave que chez l'adulte car aux troubles morphologiques s'ajoutent des troubles du développement statural, génital et surtout intellectuel. Son dépistage systématique au 5ème jour de vie a permis la quasi-disparition de la débilité liée à cette pathologie. Le diagnostic d'hypothyroïdie chez l'enfant plus grand est évoqué devant les mêmes symptômes que chez l'adulte avec deux spécificités : retard de croissance et du développement psychomoteur.

Le traitement
En dehors des cas où l'arrêt d'une médi­cation antithyroïdienne suffit pour tout faire rentrer dans l'ordre, il faut faire appel aux hormones thyroïdiennes afin de normaliser la TSH entre 0,5 et 2 microU/ml.
La thyroxine (T4)
Le médicament le plus employé est la L-thyroxine. La lévothyroxine présente de nombreux avantages. Son action est progressive et prolongée. Sa demi-vie plasmatique est longue (6 à 7 jours) et l'oubli d'un comprimé a donc peu de conséquences. Elle existe en différentes présentations
- Levothyrox comprimés sécables à 8 dosages de 25 en 25 µg jusqu'à 200 µg.
- L-thyroxine Roche (comprimés à 100 µg et gouttes),
-  Eurytral (comprimés à 100 µg de L-thyroxine associé à 20 µg de T3).
Elle doit être administrée en début de traitement à dose faible, soit 25 µg/j pendant une semaine. Si cette dose est bien supportée,on passe à 50 µg/j pendant une autre semaine... jusqu'à atteindre la dose d'entretien de 100 à 150 µg/j. Les doses de L-thyroxine nécessaires se situent entre 1,6 et 2 µg/kg/j : une prise quotidienne de préférence à jeun, l'absorption étant diminuée par la prise alimentaire. La surveillance porte sur l'état clinique (poids, transit intestinal, fréquence cardiaque) et les dosages hormonaux. La posologie est à adapter selon le résultat de la TSH qui est dosée après 6 à 8 semaines, lors de l'instauration du traitement, puis toutes les 8 à 12 semaines lors de l'ajustement jusqu'à la dose thérapeutique supposée efficace. Les causes de fluctuations des besoins sont les grandes variations de température (moindres lorsqu'il fait chaud et inversement, plus élevés en cas de grand froid), les modifications d'absorption digestive de la thyroxine (notamment en cas de prise concomitante de fer ou de pansements gastriques). Les besoins diminuent également avec l'âge.

L-thyroxine
Attention aux interactions médicamenteuses
Antivitamines K : potentialisation des effets antivitaminiques K.
Colestyramine et fer : respecter un intervalle de deux heures au moins entre les prises (diminution de la résorption des hormones thyroïdiennes).
Inducteurs enzymatiques (barbituriques, carbamazépine, griséofulvine, modafïnil, phénytoine, rifampicine) : adapter la posologie des hormones thyroïdiennes (augmentation du catabolisme des hormones).

La tri-iodothyronine (T3)
Elle est habituellement réservée aux cas ù 'hypothyroïdie est mal tolérée cliniquement (hypothermie, ralentissement majeur) afin de normaliser rapidement la fonction thy­roïdienne, en l'absence de contre-indication cardio-vasculaire. Elle est beaucoup plus difficile à manier.
-Cynomel comprimés à 25 µg est prescrit à la posologie initiale un demi comprimé par jour, jusqu'à trois comprimés en 2 ou 3 prises quotidiennes selon la tolérance clinique et le résultat de la TSH après 2 semaines, en augmentant par paliers toutes les semaines. La T3 peut aussi être indiquée chez les sujets difficiles à équilibrer sous T4 seule, en utilisant l'association Cynomel/T4 ou Euthyral.

B) L'HYPERTHYROÏDIE

TSH basse
L'intensité et la fréquence des signes cliniques dépendent du stade de l'hyper­thyroïdie et du terrain sur lequel elle survient. Le diagnostic est affirmé par le bilan biologique. La diminution de la TSH signe l'hyperthyroïdie.

Les signes de la thyrotoxicose
Les manifestations cliniques classiques de l'hyperthyroïdie sont celles de la thyrotoxicose : tachycardie et palpitations, troubles du rythme, fibrillation auriculaire, troubles du caractère, émotivité, anxiété, irritabilité, trouble du sommeil, amaigrissement avec appétit conservé, thermophobie, fatigue, diarrhées et tremblements.

La maladie de Basedow
La maladie de Basedow est fréquente (2 % des femmes en souffrent à un moment de leur vie) et elle représente l'étiologie prédominante de l'hyperthyroïdie de la femme jeune. L'âge moyen de survenue est de 40 ans et le sex-ratio de dix femmes pour un homme. 11 s'agit d'une pathologie auto-immune survenant sur un terrain génétiquement prédisposé. Elle est caractérisée par la production d'auto-anticorps stimulant la fonction thyroïdienne, les anticorps anti­récepteurs de la TSH (TRAK). Ces auto­anticorps associés à des cytokines d'action locale, sont responsables de modifications fonctionnelles (hyperthyroïdie), mais aussi anatomiques (goitre vasculaire le plus souvent, exophtalmie). Des facteurs extérieurs (infec­tion virale, apport iodé excessif, stress) pour­raient contribuer au déclenchement de la maladie de Basedow, d'ailleurs plus fréquente chez le fumeur. Le diagnostic étiologique de la maladie de Basedow est avant tout clinique. On trouve en plus des signes de thyrotoxicose, des signes spécifiques. Trois manifestations caractéristiques de la maladie de Basedow s'associent de façon variable : le goitre, les manifestations oculaires (rétraction de la paupière supérieure, oedème des paupières, exophtalmie) qui sont plus rares actuellement qu'il y a une vingtaine d'années, peut-être en raison du diagnostic plus précoce de la maladie et le myxoedème prétibial encore plus rare. Le diagnostic peut nécessiter une scintigraphie thyroïdienne lorsque certains signes cliniques (goitre, manifestations oculaires) sont absents.

Le traitement médical
En première intention, le traitement est médical. On prescrit un antithyroïdien de synthèse (ATS), le plus souvent le carbimazole (Néo-Mercazole), à raison de 20 à 60 mg (un à trois comprimés) par jour, pendant quatre à six semaines, durée nécessaire à l'inhibition de la production hormonale. Les comprimés sont à prendre au milieu des repas pour éviter les troubles digestifs. Le traitement est ensuite ajusté en ramenant cet antithyroïdien de synthèse à la dose quotidienne de 20 mg, à visée bloquante, et en lui associant des hormones thyroïdiennes à visée substitutive (25 à 75 g par jour de lévothyroxine) afin d'éviter une hypothyroïdie iatrogène. La durée de trai­tement recommandée est de dix-huit mois. Une surveillance leucocytaire tous les quinze jours pendant les deux premiers mois de traitement est nécessaire (risque de leucopénie et d'agranulocytose). En cas d'intolérance cutanée, articulaire ou hépatique, le carbimazole est remplacé par un thiouracile (Basdène) sous surveillance clinique et biologique. Une guérison défini­tive est obtenue dans 50 % des cas.

Le traitement chirurgical
Le traitement chirurgical, effectué après une préparation médicale par antithyroïdien de synthèse (carbimazole à raison de 5 à 60 mg par jour pendant un mois environ), présente l'avantage d'être immédiatement efficace et d'éviter, si la thyroïdectomie est totale, tout risque de récidive. Il peut être proposé en première intention lorsque le goitre est très volumineux, compressif ou inesthétique, lorsque le patient suit mal le traitement médical.
Il est proposé en seconde intention lors d'une récidive après traitement médical.

l'iode radioactif
Ce traitement a l'avantage d'être simple puisqu'il suffit généralement de faire ingérer une dose unique d'iode 131. La dose néces­saire varie en fonction inverse du taux de fixation et doit être d'autant plus forte que la glande est plus volumineuse. Ce traitement est contre-indiqué chez la femme enceinte et l'enfant. Son administration doit être discutée en cas d'ophtalmopathie associée. Il est choisi lors des récidives en particulier postopératoires ou chez des patients plus âgés (ayant passé l'âge de procréer).

Les hyperthyroïdies endogènes
Goitre multinodulaire toxique
C'est la principale cause d'hyper­thyroïdie chez le sujet âgé. Cette maladie survient le plus souvent sur un goitre ancien devenu multinodulaire. Les signes cardiaques sont au premier plan, fibrillation auriculaire ou insuffisance cardiaque. Le traitement dans ce cas est radical, chirurgie ou traitement par l'iode 131.

Les nodules
La fréquence des nodules thyroïdiens semble augmenter en raison d'un meilleur système de détection. Le nodule thyroïdien se définit comme une tuméfaction localisée de la thy­roïde. Les facteurs favorisant sa survenue sont un apport insuffisant en iode, une augmenta­tion avec l'âge, le sexe féminin et l'irradiation thyroïdienne (thérapeutique externe ou acci­dentelle ou militaire). La découverte d'un nodule est dominée par deux préoccupations la crainte d'un cancer (le risque est faible mais non négligeable : 5 % des nodules froids se révèlent malins) et son retentissement sur le fonctionnement thyroïdien. La cytoponction à l'aiguille fine du nodule est l'examen essentiel pour distinguer les nodules bénins des nodules malins.
conseils:
Respecter le traitement prescrit et le continuer même en l'absence de signes.
insister sur l'importance des examens de suivi.
HYPOTHYR0ÏDIE :
surveiller son alimentation car l'hypothyroïdie entraîne un gain de poids.
Lutter contre la constipation.
Conserver le flacon de L-thyroxine au réfrigérateur. Les gouttes doivent être prises dans une cuillère ou sur une tartine et non diluées dans un verre.
Être attentif aux troubles cardiaques éventuels.
HYPERTHYROÏDIE :
Bien se reposer.
Surveiller son alimentation : ne pas abuser des aliments riches en iode (poissons de mer, Crustacés).
À l'inverse, certains légumes (chou, cresson) gênent l'incorporation de l'iode dans la thyroïde.
La femme en âge de procréer, sous ATS doit avoir une contraception efficace (passage placentaire et risque d'hypothyroïdie foetale)Reconnaître les symptômes évocateurs d'agranulocytose : angine, fièvre...

Classification
On classe les nodules selon leurs caractères
*Cliniques : nodule isolé ou dystrophie multinodulaire.
*Scintigraphiques : nodule froid ou hypo­fixant, chaud ou hyperfixant.
Dans la majorité des cas, le nodule est découvert par le malade qui signale une "boule" au niveau du cou. Des examens complémentaires s'imposent dont l'écho­graphie pour préciser la forme, les dimensions et la situation. S'il s'agit d'un kyste liquidien, la malignité est exclue. Dans le cas d'un nodule solide, on procède alors à une cytoponction.
Traitement
Il n'y a pas de traitement médical des nodules thyroïdiens. L'intervention consiste en une lobectomie ou thyroïdectomie. La preion de thyroxine à dose suffisante (50 à 100 g/j) pour freiner la TSH est de règle pour éviter qu'un nouveau nodule n'apparaisse sur le lobe restant. Elle doit être poursuivie à vie.

C) LE CANCER

Environ 3700 nouveaux cas de cancers de la thyroïde sont découverts chaque année en France. Entre 3 % et 5 % des patients atteints de cancer de la thyroïde ont un apparenté atteint lui-même d'un cancer de la thyroïde (facteurs génétiques prédisposants ou facteurs alimentaires, carence en iode par exemple).L'éventualité de la survenue d'un cancer doit toujours être envisagée face à un goitre ou un nodule thyroïdien. Toutefois, la relative rareté du cancer de la thyroïde et son pronostic largement favorable en font une entité bien particulière en cancérologie. L'exposition à l'iode 131 pendant l'enfance augmente le risque de survenue. Lors de l'accident de la centrale nucléaire de Tchernobyl, en avril 1986, la contamination des enfants par l'iode radioactif en Biélorussie, Ukraine et Russie a provoqué l'apparition ultérieure d'un grand nombre de tumeurs. En France, au vu des données épidémiologiques actuelles, aucune relation n'aurait pu être établie. En cas de contamination atmosphérique, l'irradiation de la thyroïde peut être prévenue par la prise d'iodure de potassium qui bloque l'entrée de l'iode radioactif dans la glande. Le diagnostic repose sur la cytoponction.

Papillaire et vésiculaire
L'âge médian au moment du diagnostic est de 45 à 50 ans, avec une nette prédominance féminine (trois fois plus fréquent chez la femme). Les cancers thyroïdiens les plus fré­quemment rencontrés sont les cancers papil­laires et vésiculaires (ou folliculaires). Ils se pré­sentent la plupart du temps sous la forme d'un nodule thyroïdien ferme, isolé, mobile à la déglutition et totalement asymptomatique. Le taux de TSH est pratiquement toujours normal. Plus rarement, il s'agit de carcinomes médullaires (5 % des cancers thyroïdiens) dont l'une des manifestations est une augmentation de la sécrétion de calcitonine et la production d'antigène carcino-embryonnaire (ACE). Les cancers thyroïdiens ne donnent pas fréquemment lieu à métastases à distance dans l'organisme.

Traitement
Leur traitement repose principalement sur la chirurgie. L'intervention consiste en une thyroïdectomie totale unilatérale avec isthmectomie (suppression de la partie médiane reliant les deux lobes de la glande), associée à un curage ganglionnaire dans certains cas. Les suites de l'intervention restent en général simples et il n'y a pas de séquelles spécifiques, excepté une modification transitoire de la voix. La cicatrice à la base du cou, ne constitue pas un préjudice esthétique car elle est généra­lement de taille réduite. Le traitement post­opératoire par l'iode 131, pratiqué en général un mois après l'intervention est indiqué s'il reste du tissu thyroïdien après chirurgie ou si la thyroglobuline demeure détectable. Il est administré après stimulation par la TSH obte­nue soit par sevrage en hormone thyroïdienne, soit par injection de TSH recom­binante humaine. Il nécessite, pour des raisons de radioprotection, une hospitalisation de trois jours à cinq jours. Il est en général très bien supporté. Aucune conséquence cancé­rigène ou génétique n'a été mise en évidence. Un traitement par L-thyroxine est ensuite prescrit à vie afin de maintenir la TSH abaissée (en général < 0,1 microU/ml). Le pronostic des cancers papillaires et vésiculaires est globa­lement excellent, puisque, pour 80 % des patients, le risque de décès par cancer est inférieur à 2 % à 20 ans.
Les facteurs pronostiques du risque de rechute et de décès sont l'âge (> 45 ans), le type histologique et l'étendue de la maladie.


LEXIQUE :
TPO : Thyroperoxydase
TSH : Thyroid Stimulating Hormone
TRH : Thyrotropin Releasing Hormone


Questions - Réponses


Je suis inquiète car on va me traiter à l'iode radioactif. Est-ce dangereux ? Quelles précautions prendre ?
Vous ne devez pas avoir peur, C'est un traitement simple et efficace. Il ne s'agit que de la prise orale d'une gélule, avec maintien en isolement ne dépassant pas 48 heures dans la plupart des cas et reprises des contacts avec les personnes à risque (bébés, femmes enceintes) 8 jours après le traitement. Ce traitement ne contre-indique pas définitivement la grossesse qui peut être envisagée 6 à 12 mois après la dernière dose thérapeutique.

Comment savoir si je prends la bonne dose de Levothyrox ?
Des signes d'hyperthyroïdie, tels que tremblements, trouble du rythme cardiaque, insomnie, excitabilité, élévation de la température, sueurs, amaigrissement rapide, diarrhée doivent faire diminuer ou interrompre quelques jours le traitement qui sera repris ensuite à doses plus faibles.

Y a t il une augmentation des pathologies thyroïdiennes en France depuis la catastrophe de Tchernobyl ?
L'augmentation des troubles thyroïdiens est constatée depuis longtemps dès 1975, bien avant Tchernobyl et ce taux n'a pas été majoré après 1986. Il n'a pas été observé non plus d'augmentation préférentielle des cancers chez les enfants.En fait, les experts pensent que l'augmentation des pathologies thyroïdiennes est due à une meilleure détection.

Ma belle-soeur est atteinte d'un cancer de la thyroïde. Devra-t-elle être opérée ou existe-t-il une chimiothérapie ?
La chirurgie est le principal traitement du cancer de la thyroïde. On procède à une ablation de toute la glande thyroïde, associée à l'ablation des chaînes ganglionnaires situées autour, le long de la trachée. A la suite de ce traitement, elle devra prendre un traitement par hormone thyroïdienne à vie. Il n'y a pas de chimiothérapie. Les complications sont rares et le pronostic est excellent.

Dossier réalisé par Christine Fallet  ( Le Pharmacien de France -2004- Numéro 5 )